De ondergetekenden,


1. ............., 

2. .............,


beiden wonende te ............. verklaren hierbij hun scheiding te willen regelen 
via Mr. M.C.J. Teurlings, advocaat te Amsterdam.





.............2011 te.............





_____________	 		_____________
.............			.............




De ondergetekende, 

Notaris, verklaart dat de onmiddellijk hier bovenstaande handtekeningen hem bekend zijn 
als te zijn van ............. en ............. voornoemd.


............. 2011 te ............. 






_______________________